Neue Chancen für die Versorgung

Innovative Telemedizin in Niedersachsen (erschienen im Spektrum 03/19)

Die medizinische Versorgung wird immer digitaler. E-Health bietet ganz neue Chancen, stellt aber auch alte Gewohnheiten auf den Kopf. Das zeigt das Beispiel der Telemedizin. Seit der Deutsche Ärztetag und später auch die niedersächsische Landesärztekammer das Verbot der Fernbehandlung lockerten, tut sich einiges. Innovative Telemedizinprojekte aus Niedersachsen erproben neben der Technik auch organisatorische und berufsethische Rahmenbedingungen in der Praxis.

Offshore-Telemedizin made in Oldenburg

Einer der Pioniere in Sachen Telemedizin ist Dr. Daniel Overheu vom Klinikum Oldenburg. Der Oberarzt der Universitätsklinik für Anästhesie und Ärztlicher Leiter Telemedizin hat seit 2015 nicht nur mehrere Projekte auf den Weg gebracht. Mit Partnern etablierte er auch ein medizinisches Versorgungskonzept für Offshore-Windparks: WINDEAcare ist ein Werkrettungsdienst für Unternehmen auf hoher See oder entlegene Forschungsstationen. Zu dem Konsortium gehören sechs Organisationen. Neben dem Klinikum Oldenburg ist unter anderem auch die Johanniter Unfall-Hilfe dabei, eine Flugrettung sowie ein industrieller Brandbekämpfer. Gemeinsam haben die Beteiligten sieben Dienstleitungsmodule entwickelt, eines davon: die Telemedizin. Deren Anfänge begannen schon lange vor dem digitalen Zeitalter ebenfalls auf dem Meer. So sollen die ersten ärztlichen Telesprechstunden überhaupt für erkrankte Seeleute per Morsezeichen abgehalten worden sein. Viele Jahre später verbesserte vor allem die Luftrettung die Behandlungsmöglichkeiten von Matrosen oder Mitarbeitern auf Offshoreanlagen. „Aber ob ein Flug zum Patienten nötig ist oder nicht, wussten Ärzte bislang erst wirklich sicher nach der Landung“, gibt Dr. Overheu zu Bedenken.

Keine Frage: Ressourcenschonender und vor allem schneller geht dies mit Telemedizin. Nach dem WINDEAcare-Konzept ist idealerweise ein speziell geschulter Notfallsanitäter mit dreijähriger Ausbildung und zusätzlicher Berufserfahrung auf der Offshoreanlage. Er kann im Not- oder Krankheitsfall auch die Erstversorgung selbst vornehmen. Alternativ werden Mitarbeitende in der Benutzung der telemedizinischen Geräte geschult. Mit denen können umfangreiche Vitaldaten erhoben und über Glasfaserleitungen oder Satellitenverbindungen an das Klinikum Oldenburg gesendet werden. Werte zu Blutdruck und Puls gehören ebenso dazu wie der Sauerstoffgehalt in der Blutbahn oder ein EKG. Basierend auf diesen Daten, bei Bedarf unterstützt durch Fotos oder eine Videosprechstunde, kann ein Notfallmediziner sofort über die weiteren Schritte entscheiden. „In der Klinik stehen wir nicht nur sieben Tage in der Woche rund um die Uhr zur Verfügung. Als Maximalversorger können wir bei Bedarf auch spezielle Fachärzte hinzuziehen“, betont Dr. Overheu. Die Bilanz der Offshore-Telemedizin kann sich sehen lassen: „In zwei Drittel aller Fälle konnten die Betroffenen offshore behandelt werden, zum Teil unterstützt durch Telemedizin. Nur ein Drittel mussten wir ausfliegen“, berichtet der Oldenburger Arzt. Zum Vergleich: Früher wurden alle Notfälle ausgeflogen. Die Vorteile liegen auf der Hand: Eine durch telemedizinische Beratung unterstütze Versorgung kann sehr schnell erfolgen, unnötige Transporte werden vermieden und die Rettungshubschrauber können größere Einsatzgebiete betreuen.

Not- und Rettungsdienste mit Telemedizin
Was auf See so gut funktioniert, muss auch auf dem Festland klappen, überlegte sich das Team um Dr. Overheu. Und tatsächlich gewinnt die telemedizinische Versorgung auch an Land an Bedeutung. Wegen der demographischen Entwicklung gibt es immer mehr hochbetagte Menschen, zum Teil mit Mobilitätseinschränkungen. Zudem nehmen chronische Krankheiten zu, während sich die ärztliche Versorgung in einigen ländlichen Regionen verschlechtert. Denn auch Ärzte werden älter. Schätzungsweise 25 Prozent der niedergelassenen Haus- und Fachärzte gehen in den nächsten zehn Jahren in Rente. Da scheint es nur folgerichtig, Ärzte mit Telematik zu unterstützen, um weiterhin eine gute Versorgungsqualität gewährleisten zu können. Und tatsächlich konnten die niedersächsischen Telemedizin-Projekte hier gute Erfahrungen sammeln. Die Oldenburger starteten bereits im Juli vergangenen Jahres das „Projekt 116117 – Telemedizin im KV-Bereitschaftsdienst“. Dabei übernehmen Fachkräfte der Johanniter Unfall-Hilfe mit telemedizinischer Unterstützung des Klinikums Oldenburg den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst am Wochenende. Denn diese sind gerade in ländlichen Regionen für die niedergelassenen Ärzte eine zunehmende Belastung. „Die Hausärzte müssen am Morgen in ihrer Praxis sein und ihre Patienten behandeln, egal ob sie in der Nacht davor im Bereitschaftsdienst raus mussten“, nennt der Telemediziner einen Grund. Dazu kommt: Die Not- und Bereitschaftsdienste würden zunehmend auch bei Bagatellfällen kontaktiert. Für die echten Notfälle fehlten dann die lebensrettenden Ressourcen.

Deshalb hat das Oldenburger Klinikum mit Partnern aus dem Rettungsdienst ein weiteres Projekt im Bereich der Notfallrettung installiert: die „Gemeindenotfallsanitäter“. Ähnlich wie beim Bereitschaftsdienst fährt statt eines Arztes ein Notfallsanitäter zum Patienten. Allerdings nur, wenn sich nach einem Anruf über die 112 herausstellt, dass kein akut bedrohlicher Fall vorliegt. Bei Bedarf kann der Notfallsanitäter die Expertise der Oldenburger Klinikärzte per telemedizinischer Ausrüstung hinzuziehen. Dass der Arzt nicht persönlich komme, sei für die Patienten kein Problem, berichtet Dr. Overheu. Im Gegenteil: „Die Akzeptanz liegt bei nahezu 100 Prozent.“ Die Zwischenbilanz beim KV-Bereitschaftsdienst zeigt, wie stark die Telemedizin entlasten kann. Bei 273 Einsätzen mussten die Gesundheitsfachkräfte 158 Mal den Arzt im Klinikum kontaktieren. Und nur rund 30 Prozent der Fälle wurden später ins Krankenhaus transportiert. Eine besondere Aufgabe bei der Telemedizin im Bereitschafts- und Notdienst kommt den Leitstellen zu. Sie müssen nach Eingang des Notrufs nicht nur die Dringlichkeit beurteilen und entsprechende Schritte einleiten. Auch später arbeiten sie im Team mit Notfallsanitätern und Ärzten zusammen. „Die Leitstellen managen in dem Prozess auch weitere Schritte, wie eine Klinikzuweisung über digitale Anmeldeportale“, berichtet der Telemediziner. Denn Notfallsanitäter und Ärzte seien voll und ganz mit der Versorgung der Patienten beschäftigt.

Osnabrücker Telerucksack vor landesweitem Einsatz
Es zieht sich wie ein roter Faden durch die Projektberichte: Die digitale Technik fördert die Zusammenarbeit unterschiedlicher Akteure. Und in manchen Fällen macht sie sogar ganz neue Kollaborationen erforderlich. So wie bei einem aktuellen Projekt im Osnabrücker Raum. Bereits vergangenes Jahr war hier das Projekt „Telerucksack - Hausarzt mit Telemedizin“ (HaT) erfolgreich abgeschlossen worden. Die Idee von HaT: Statt der Ärzte fahren speziell geschulte Medizinische Fachangestellte mit dem Telerucksack zum Hausbesuch. Hier können sie ähnlich wie bei den Oldenburger Anwendungen mit ihren Geräten differenziert Vitaldaten messen und an den Hausarzt weiterleiten. Zudem kann sich der Arzt per Videokonferenz zuschalten und direkt mit den Patienten sprechen. So soll auch zukünftig im ländlichen Raum die hausärztliche Versorgung sichergestellt werden. Der Telerucksack war so erfolgreich, dass er nun vor der landesweiten Einführung steht. Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) führt nach Auskunft ihres Pressesprechers Detlef Haffke aktuell Gespräche mit Geräteherstellern, Krankenkassen und Landesregierung über die Finanzierung. Die KVN ist zuversichtlich, dass sich die Beteiligten noch in diesem Jahr einigen werden.

Gleichzeitig erproben bei dem HaT-Nachfolgeprojekt eMedCare niedergelassene Ärzte sowie Pflegeeinrichtungen aus dem Osnabrücker und Emsland, wie der Telerucksack zukünftig noch effektiver eingesetzt werden kann. Beteiligt sind die beiden Landkreise Emsland und Osnabrück sowie die gleichnamigen Gesundheitsregionen. Schon die kreisübergreifende Kooperation ist nach Auskunft der Projektverantwortlichen etwas Besonderes. Koordiniert wird eMedCare von Living Lab der Science to Business GmbH an der Hochschule Osnabrück. „Pflegespezialisten der Hochschule hatten kritisiert, dass bei HaT die Entsendung von medizinischen Fachangestellten Doppelstrukturen schaffen könne“, berichtet Martin Schnellhammer, Geschäftsbereichsleiter beim Living Lab. „Denn viele Patienten, die der Arzt persönlich aufsucht, werden auch gepflegt. Da macht es Sinn, dass der Arzt direkt mit den Fachpflegekräften zusammenarbeitet statt zusätzlich eigene Mitarbeiter zu entsenden.“ Doch bislang ist so eine Art der Kollaboration zwischen Arzt und Pflege im System nicht vorgesehen. Und das ist auch das Wegweisende: „Wir bringen hier sektorenübergreifende Leistungen nach Sozialgesetzbuch V und XI zusammen“, erklärt Martin Schnellhammer. Während der Projektphase erstattet das Land Niedersachsen die Kosten über Pauschalvergütungen. Sollte das Projekt Schule machen, müssten sich die Beteiligten über die sektorenübergreifende Finanzierung einigen.

Auf einen Klick den Krankheitsverlauf im Blick
Wenn es nach Karin und Christin Niehenke sowie Dr. Heidi Drüge geht, läuft eMedCare nach Projektabschluss im Dezember dieses Jahres weiter. Die beiden Pflegedienstleiterinnen sowie die Allgemeinmedizinerin sehen in ihrer telemedizinischen Zusammenarbeit klare Vorteile, die letztlich ihren Patienten zu Gute kommen. Bei eMedCare setzen stationäre und ambulante Pflegeeinrichtungen die Telematik im akuten Krankheitsfall genauso ein wie zur Verlaufskontrolle chronischer oder langanhaltender Beschwerden. Gerade Letzteres ist bei pflegebedürftigen Patienten eine große Hilfe. Die Daten gehen via Tablet-PC automatisch an den behandelnden Arzt, der sie sich in Echtzeit oder später am PC anschauen kann. Dafür nutzt eMedCare einen sogenannten VPN-Tunnel, wie Martin Schnellhammer erklärt, in den sich die Beteiligten über spezielle SIM-Karten einwählen. VPN steht für Virtual Private Network und stellt innerhalb des Internets eine eigene geschützte Verbindung zur Verfügung. Wie hilfreich die Telemedizin ist, erläutert Karin Niehenke am Beispiel der Wundversorgung. Früher mussten die Verbände während der Hausarztvisite gewechselt werden. Heute können ihre Mitarbeitenden im Ostercappelner Pflegeheim St. Michael der Nils-Stensen-Kliniken dies während der regulären Versorgung machen. Dabei fotografieren sie jedes Mal die Wunde. Gemeinsam mit anderen Vitaldaten sendet der Tablet-PC die Fotos automatisch an die Hausarztpraxis. „So kann ich jederzeit sehen, ob eine Therapie wirkt oder ich das Behandlungsschema ändern muss“, sagt Dr. Heidi Drüge. „Wirklich klasse ist, dass die Software alle übermittelten Daten zeitlich ordnet und auch grafisch darstellt. Mit nur einem Klick kann ich den gesamten Krankheitsverlauf visualisieren.“ Auf ihre Hausbesuche verzichtet die Allgemeinmedizinerin aus Bad Essen wegen der Telemedizin nicht, sie ist nun aber viel besser darauf vorbereitet. „So habe ich mehr Zeit für die Patienten.“ Zudem kann sie bei auffällig veränderten Werten, wie zum Beispiels Gewichtszunahme durch Wasseransammlung, umgehend eine Anpassung der Therapie veranlassen.

Doch wie bei jedem Pilotprojekt gibt es auch bei eMedCare Verbesserungsbedarf. Um diesen festzustellen, treffen sich die Projektbeteiligten alle zwei Monate zum Erfahrungsaustausch. Dabei hat Christin Niehenke, die den ambulanten Pflegedienst St. Martin der Caritas in Belm leitet, schon die Erweiterung des Tablet-PC um manuelle Dateneingabe angeregt. Zudem finden ihre Mitarbeitenden den Telerucksack für den ambulanten Dienst zu schwer. Manche Anregungen können sofort umgesetzt werden, andere brauchen länger. Aktuell arbeitet der Technik-Partner Health Insight Solution aus München an einem elektronischen Medikamentenplan, wie Michael Schnellhammer berichtet. „Wir haben zur Projekthalbzeit festgestellt, dass die Medikationspläne ständig auseinanderlaufen.“ Ein Problem, das auch Christin Niehenke im Pflegealltag immer wieder beschäftigt. Bei der Frage, wo der Plan am besten zentral abgelegt werden könnte, kamen die Projektbeteiligten schnell auf die Apotheke vor Ort. Aus Apothekensicht wird diese Zusammenarbeit sehr begrüßt: „Sowohl der Arzt als auch der Apotheker sollten zukünftig auf die Medikamentenpläne zugreifen können, um gefährliche Wechselwirkungen auch bei selbst gekauften Arzneien zu verhindern“, sagt Berend Groeneveld, Vorstandsvorsitzender des Landesapothekerverbandes Niedersachsen e.V. (LAV) und Inhaber der Rats-Apotheke in Norden. Auch die Apothekerschaft sei bereits mit der Entwicklung entsprechender Apps beschäftigt. „Bei den technischen Lösungen ist es uns sehr wichtig, dass über den europäischen Datenschutz hinaus auch unsere besonderen beruflichen Richtlinien Berücksichtigung finden und der Patient jederzeit Herr seiner Daten bleibt“, betont Berend Groeneveld.

Zweifellos ist die Datensicherheit eine große Herausforderung. Für die Beteiligten der niedersächsischen Telemedizin-Projekte überwiegt jedoch klar der Nutzen. Und in einem sind sie sich einig: Die Technik kann weder Arzt, Gesundheitsfachkraft oder Apotheker ersetzen. Deren Expertise bleibt weiterhin die Basis der medizinischen Versorgung.

Autorin: A. Rehder